目前，去势内分泌治疗是晚期转移性前列腺癌的标准一线治疗方案，但几乎所有开始对去势治疗敏感的前列腺癌（HSPC）最终都会发展为去势抵抗（CRPC），而这部分患者往往预后不佳。多西他赛化疗以及阿比特龙、恩杂鲁胺等新型内分泌治疗都已经在mCRPC阶段被证实有效，为此，如何更好地应用有效药物、将药物尽早予以应用，从而改善晚期前列腺癌的总体预后的话题被越来越多予以讨论。 如何将循证研究证据转化为临床实践获益、如何寻找更好地解决临床实际的方案，都需要前列腺癌诊疗领域临床医生深入思考与探索尝试。 本文整理中山大学附属肿瘤医院治疗的一例mCRPC患者诊疗实例，并邀请我国前列腺癌领域专家予以点评。旨在通过对病例诊疗实践的梳理，探索新型内分泌治疗药物阿比特龙的优化方案，探究为患者带来的实际获益，最终达到提高我国前列腺癌临床诊疗水平的目标。 病例分享 中山大学附属肿瘤医院 李永红副主任医师 病史介绍 患者，老年男性，71岁。因尿痛、排尿不畅就诊。既往体健，无不良病史。2017年8月前来就诊。 2入院检查 实验室检查前列腺特异性抗原（PSA）为156 ng/ml。 3治疗过程 外院行内分泌治疗，具体方案未知。PSA最低降至0.19 ng/ml（2018年1月9日）。2018年3月1日，PSA上升至0.47 ng/ml。2018年4月25日，PSA为5.04 ng/ml。2018年5月19日，PSA上升至10 ng/ml，睾酮＜0.087 ng/ml，确诊疾病进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。 开始mCRPC一线治疗。2018年5月至2019年6月，予以雄激素剥夺治疗（ADT）+泼尼松（5 mg，2次/日）+阿比特龙（1000 mg，1次/日）方案治疗。次月tPSA升至16.8 ng/ml，3个月后（2018年8月17日）检测tPSA降至1.09 ng/ml。 持续用药后，PSA应答并长期保持稳定，最低降至＜0.003 ng/ml。2018年12与10日监测PSA<0.003 ng/ml。 2019年1月30日PSA=0.47 ng/ml，较之前稍升高，后续继续动态监测PSA情况，2019年3月PSA=0.353 mg/ml，2019年4月PSA为1.18 mg/ml，2019年6月PSA为2.23 mg/ml，此时进行骨扫描（ECT）及CT检查示：左侧骶髂关节见局灶状放射性异常浓集灶；数个胸腰椎、双侧多根肋骨、右肱骨上段放射性分布较浓密；多个颈椎、双侧膝关节可见片状放射性浓集灶。证实出现多发骨转移。 图1 mCRPC一线治疗治疗过程中各项指标变化情况 2019年7月，行基因检测未见明确突变，更换地塞米松（0.5 mg，1次/日）+阿比特龙（1000 mg，1次/日）+ADT方案继续治疗。PSA持续下降，随访至2019年10月16日，PSA为1.2 ng/ml，患者无明显不适。 图2更换为地塞米松+阿比特龙+ADT方案后指标变化情况 图3 整体治疗过程中患者PSA水平变化情况 董强教授：依据指南给予患者新型内分泌治疗，收获更好的治疗效果与长期生存 根据美国国家癌症综合网络（NCCN）2019年新版指南，对于mCRPC患者的一线治疗，推荐阿比特龙联合泼尼松方案用于不伴/伴内脏转移mCRPC患者，尤其在无内脏转患者当中是1类证据推荐。这样的推荐也是基于既往明确的循证研究数据，全球、多中心III期COU-AA-302研究已经证实，阿比特龙能够显著延长既往未接受过化疗的无症状或轻度症状mCRPC患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），结果发表于《新英格兰医学杂志》。 该例患者在2018年5月内分泌治疗失败后进入mCRPC一线治疗时，规范化地使用了阿比特龙联合泼尼松的方案，从而为患者争取到一年以上的无进展生存期（PFS），同时治疗过程中，并未对患者的生活质量产生影响，很好地为晚期前列腺癌患者，尤其是这样的老年患者带来明确的获益。 此外值得注意的是，在治疗14个月后，患者出现骨转移病灶进展，此时制定治疗方案是将泼尼松更换为地塞米松，同时继续使用阿比特龙。根据后续疗效评估与PSA检测水平可以看出，患者依然能够从治疗中持续获益，由此看出阿比特龙为前列腺癌患者争取到最大程度的PFS获益，相应的对OS也将产生积极影响。 王剑松教授：不仅是mCRPC患者，而同样需要关注mHSPC，阿比特龙治疗时机前移带来更大获益 以阿比特龙为基础的联合治疗用于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的策略也得到优化以及指南的认可。NCCN前列腺癌指南中，对于mHSPC治疗推荐也做出了明显的更新，将阿比特龙联合泼尼松+ADT方案推荐用于所有类型的mHSPC患者的临床治疗（1类证据），这也是基于LATITUDE研究获得的良好治疗疗效数据，从而奠定了阿比特龙在mHSPC中的治疗地位。 为此，也需要呼吁临床医生在患者还处于mHSPC阶段时，尽早地应用阿比特龙这样有效的新型内分泌治疗药物，从而通过策略优化，有效延缓mHSPC患者的进展时间，从而为患者进一步延迟进入到mCRPC阶段，为临床诊疗争取更加有利的局面。 通过本例患者诊疗实践可以看出，接受阿比特龙后很快获得PSA缓解，后续获得了一年以上的PFS获益，但遗憾的是这样的方案是在患者于外院接受常规内分泌治疗后进入了mCRPC阶段才接受到的，已经不是最佳治疗时期。 希望今后大家能够强化早治疗早获益的意识，将阿比特龙这类有效药物应用时机前移，更好地用于mHSPC的治疗，从而为前列腺癌患者提供更为优化的诊疗方案。 扩展阅读 原研阿比特龙经历了漫长、严谨的临床试验和审批上市过程，从1990年初步合成，1997年临床1期试验，1998年获全球专利，2010年取得关键性III期临床试验数据，再到2011年于美国和欧洲上市，可谓是20年磨一剑。 COU-AA-301/302两项研究分别证实，阿比特龙对于化疗后及化疗前mCRPC患者均有较好治疗效果，显著延长患者OS，降低死亡风险。经典的LATITUDE研究同样获得了良好的治疗数据，奠定了阿比特龙在HSPC中的治疗地位。目前，阿比特龙已在全球105个国家和地区上市，惠及了大量患者。
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